Psychiatrie a etika

Recenze

Etika je nauka o mravnosti, lékařská etika pak o tom, co v medicíně je dobro, a co není. Základní problém s uplatňováním etických principů v medicíně vychází ze skutečnosti, že medicína je věda především empirická, vědci i klinici jsou tímto směrem orientováni a jejich „pravdou" jsou výroky empirické („za okolností A je nejvýhodnější použít postupu X, zatímco za okolností B je za nejúčinnější považován postup Y"). Etika však není disciplinou medicínskou, ale disciplinou filosofickou a zohledňuje především Kantův „vyšší princip mravní". Poselství celé knížky je zachyceno v mottu Edmunda Burkeho, které říká: „Pro vítězství zla stačí, když slušní lidé nebudou dělat nic." Autoři si jeho krédo vzali k srdci a udělali první krok směrem do málo přehledné psychiatrické oblasti.

Psychiatrický pacient totiž nemůže být mechanicky srovnáván s pacientem „somatickým", jeho problematika sice má nesporně biologický základ (že mozek je sídlem duše věděl již Hippokrates), ale psychická porucha, daleko více než nejrůznější tělesná onemocnění, zasahuje do sociální oblasti nemocného, jeho nejbližších i jeho okolí. A tak zatímco tlak represivních opatření na somatického pacienta je spíše nepřímý, je role psychiatrického pacienta těmito vlivy viditelně opředena a sociální regulace fenoménu „šílenství" má bohaté, a ne vždy úctyhodné, dějiny.

Další komplikací současné situace je skutečnost, že v několika posledních desetiletích vede vývoj medicíny k odklonu od klasické hippokratovské etiky, která předepisovala pacientům spíše pasivní roli a lékařům plnou odpovědnost za péči o jejich dobro, a k nástupu nových požadavků, mezi nimiž dominuje zejména autonomie pacienta, který se z pasivního příjemce stává partnerem zdravotníků, a dále požadavek spravedlnosti, jehož nejpodstatnější část tvoří požadavek po spravedlivé alokaci zdrojů.

Množina psychiatrické morbidity nabízí nepřehledné množství dilematických možností týkajících se právě těchto dvou požadavků a práv. Psychopatologie často vede k tomu, že pacient jedná v rozporu se svými skutečnými potřebami (paranoického nebo manického pacienta ještě nikdo nepřesvědčil, že je nemocný a měl by se léčit). Sociálně repudiační charakter psychické poruchy vede i ve vyspělých zdravotnických systémech k přehlížení pacientů trpících psychickou poruchou, k bagatelizaci jejich obtíží a tudy závěrem k nedostatečné léčebné péči. Na druhé straně řada vyloženě nesmyslných požadavků ze strany pacientů, jejich rodin a co nejstrašnějšího, samozvaných psychopatických ochránců práv, vyvolává napětí až hostilitu mezi nemocnými a zdravotníky.

Vydání Baudišovy a Libigerovy publikace je proto velmi záslužným činem, byť se tak děje v oněch pověstných „za pět minut dvanáct". Oba autoři se těší vysoké odborné pověsti a současně je o nich známo, že se nikdy etickým principům nezpronevěřili. Jsou tedy nejen povolaní, ale i vyvolení k tomu, aby hlásali to, co celý svůj život plnili. Jsem velice rád, že jsou to právě oni, kteří mají v psychiatrické a medicínské společnosti vysoký kredit a se Cyranem vždy nesli štít svůj čistý.

Kniha je rozdělena do krátkých a přehledných sevřených a téma vystihujících kapitol, většina textu je z pera Pavla Baudiše. Jeho skromný rukopis čteme již v textu předmluvy, kde se mluví o tom, že „toto dílko má sloužit spíše jako pomyslná konverzace o psychiatrii a její etice". Mohu čtenářům poctivě říci, že jde o podstatně více, než o pomyslnou konverzaci. Jde o poctivý základ názorů či postojů, ale současně informací a nementorujících návodů.

Kapitola nazvaná Vývoj psychiatrie a etické normy shrnuje historii problematiky od Chamurappiho zákonů až po současný stav. Její jedinou chybou je, že neobsahuje citované moderní kodexy práv psychiatrických pacientů v plném znění. To jistě najdeme ve druhém vydání, jež se nesporně záhy objeví, není také vyloučeno, že pro nás relevantní kodexy vyjdou samostatně.

Libigerova část Postavení psychiatrie mezi vědními obory a ve zdravotnictví zohledňuje specifika této specializace. Logicky na ni navazuje část věnovaná snahám po humanizaci celého oboru, která se zmiňuje i o zneužívání psychiatrie pro politické cíle. Kapitola věnovaná vývoji psychiatrie se zaměřuje jak na samotné vědecké a léčebné pokroky, tak na širší společenské postoje. Oddíl nazvaný Stigma psychické poruchy seznamuje čtenáře s principy teorie značkování. V části věnované odpovědnosti veřejnosti v konfliktu až v otevřeném střetu s částí psychicky nemocných jsou řešena nejčastější dilemata, jež se ve srovnání s psychiatrií neobjevují v ostatních medicínských oborech. Sedmá kapitola pojednává o etické rovnováze mezi léčebnými a represivními funkcemi, osmá, která se dotýká průniku psychiatrie, psychologie a alternativní medicíny, také uvádí výčet nejčastějších předsudků laické veřejnosti. Biologické a psychosociální příčiny psychických poruch jsou probrány v dalším oddílu.

Kapitola věnovaná psychiatrické legislativě je vhodně ilustrována několika kasuistikami. Co ještě do psychiatrie „patří" a co již ne probírá další kapitola zaměřující se na konstrukt psychické poruchy a rizika medicinizace sociální problematiky. Témata práv nemocných, nedobrovolného přijetí a vedení dokumentace jsou probrána v dalším oddílu, po kterém následuje část věnovaná vztahu lékař-pacient. Stížnostem pacientů včetně konkrétních příkladů je věnována čtrnáctá kapitola.

Další oddíly jsou věnovány změnám, které proběhly od roku 1989, zneužívání psychiatrie s podrobnými ukázkovými kasuistikami a soudně znalecké problematice. Dluhům, které má psychiatrie vůči pacientům, je věnována další část, jež mapuje eticky křehkou situaci rozdílných pohledů zdravotníků a nemocných na celou situaci. Rovněž velmi ožehavá témata zpracovává kapitola věnovaná vztahům mezi pacienty, zdravotníky, novináři a veřejností. Kapitola zaměřená na etické problémy výzkumu obsahuje také podmínky Norimberského kodexu, který byl jako první soubor etických norem sestaven po 2. světové válce. Obtížní pacienti a postupy v jejich ošetřování (případech poznamenaných více sociální než medicínskou patologií) jsou probráni v dalším dílu. Postavení a smysl etických komisí popisuje kapitola 22. Závěr knihy je věnován etickým aspektům léčení neklidu a elektrokonvulzivní terapii. Je citováno 106 literárních odkazů převážně české provenience. Podrobný obsah a členění témat do 24 kapitol nahrazuje rejstřík.

Text je veden v duchu rozpravy a prezentace postojů; pokud někdo čeká od publikace podrobné instrumentální návody ve stylu za prvé až za desáté, bude zklamán. Jeho zklamání ho však opustí, až se začte do systematicky utříděného, přehledného a navíc hezkým jazykem napsaného textu. Kniha je určena především psychiatrům a zdravotníkům pracujícím s psychicky nemocnými; protože však se s touto populací během praxe setká každý klinik, stojí za přečtení lékařům všech klinických oborů. Pomůže jim v řešení dilematických situací, se kterými si v praxi velmi často nevědí rady.

MUDr. Radkin Honzák, CSc.